SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI
JADUAL KEENAM BELAS
[ PPPANS 2008 BHG VII  PERUBATAN [Peraturan 322] ]
Kepada: * Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan yang menjaga Hospital Besar/Daerah/Klinik

               
                ..............................................................................................................            

Adalah disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di Jabatan ini:
Nama Pegawai              :
 .............................
No.Kad Pengenalan      :
 .............................
Gred Gaji                                 :
 .............................
Gaji Pokok                              :
 .............................
Jawatan                                   :
 .............................
Kelayakan Kelas Wad            :
 .............................
Alamat Pejabat                        :
 .............................
2.  Pegawai  berkenaan / Isteri / suami / ibu / bapa / anak * pegawai  berkenaan  seperti  butir - butir  di  bawah  memerlukan  rawatan.
Nama Pegawai
 .............................
Perhubungan Keluarga
 .............................
3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan
Tarikh                                           :
 .............................
Tandatangan Ketua Jabatan    :
 .............................
Ruj. Jabatan                               :
 .............................
Nama Penuh                               :
 .............................
Jawatan                                    :
 .............................
Cap Rasmi Jabatan                   : ...........................................................................

(PENGAKUAN PEGAWAI BAGI DIRI / KELUARGA)

         Saya mengaku bahawa **          adalah ahli keluarga saya seperti dalam peraturan 303.   ................................................

2.  

Dengan ini saya juga membenarkan Ketua Jabatan saya untuk memotong gaji saya bagi menjelaskan apa-apa
bayaran hospital atau perubatan yang mungkin dikenakan kerana rawatan/pemeriksaan dikenakan kerana rawatan diri
saya/ahli keluarga saya yang tersebut.

Tandatangan Pegawai
  ..............................
Nama Penuh
 .............................
Jabatan            :  
 ..............................
Jawatan
.............................
Tarikh
 .............................
*   Potong yang tidak berkenaan.
**  Isikan jika berkenaan dengan ahli keluarga.