JADUAL KEENAM BELAS
SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI
[ PPPANS 2008 BHG VII  PERUBATAN [Peraturan 322] ]
Kepada: * Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan yang menjaga Hospital Besar/Daerah/Klinik

               
                ......................................................................................................................................            

Adalah disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di Jabatan ini:
Nama Pegawai              :
 ..............................................
No.Kad Pengenalan      :
 
..............................................
Gred Gaji                                 :
 
..............................................
Gaji Pokok                              :
 
..............................................
Jawatan                                   :
 
..............................................
Kelayakan Kelas Wad            :
 
..............................................
Alamat Pejabat                        :
 
..............................................
2.  Pegawai  berkenaan / Isteri / suami / ibu / bapa / anak * pegawai  berkenaan  seperti  butir - butir  di  bawah  memerlukan  rawatan.
Nama Pegawai
 
..............................................
Perhubungan Keluarga
 
..............................................
3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan
Tarikh                                           :
 
..............................................
Tandatangan Ketua Jabatan    :
 
..............................................
Ruj. Jabatan                               :
 
..............................................
Nama Penuh                               :
 
..............................................
Jawatan                                    :
 
..............................................
Cap Rasmi Jabatan                   : ...........................................................................

(PENGAKUAN PEGAWAI BAGI DIRI / KELUARGA)

         Saya mengaku bahawa **          adalah ahli keluarga saya seperti dalam peraturan 303.               ................................................

2.  

Dengan ini saya juga membenarkan Ketua Jabatan saya untuk memotong gaji saya bagi menjelaskan apa-apa
bayaran hospital atau perubatan yang mungkin dikenakan kerana rawatan/pemeriksaan dikenakan kerana rawatan diri
saya/ahli keluarga saya yang tersebut.

Tandatangan Pegawai
  ..............................................
Nama Penuh
 
..............................................
Jabatan            :  
 
..............................................
Jawatan
..............................................
Tarikh
 
..............................................
*   Potong yang tidak berkenaan.
**  Isikan jika berkenaan dengan ahli keluarga.